Туннельные синдромы руки — часто встречающиеся патологии. По данным из профессиональной литературы на долю туннельных невропатий приходится 40% всех заболеваний периферической нервной системы. Одна из самых часто встречающихся разновидностей — синдром запястного канала. Рассмотрим, что такое запястный синдром, причины его развития и самые современные и эффективные способы лечения.
Общие сведения
Карпальный туннельный синдром (также туннельный синдром кисти, синдром запястного канала; англ. carpal tunnel syndrome) — неврологическое заболевание, которое возникает из-за сдавливания срединного нерва поперечной связкой при его прохождении через запястный канал. Код по МКБ-10: G56.0.
Карпальный канал запястья — костно-сухожильный туннель в запястье, в котором находятся сухожилия, сосуды и срединный нерв. Срединный нерв идет от предплечья к ладони, в кисти нервы разветвляются к четырем пальцам (кроме мизинца). Этот нерв отвечает за отвечает за чувствительность пальцев кисти и моторику. Причиной сдавливания нерва может стать любое нарушение, приводящее к сужению карпального канала. Это влечет за собой ухудшение работоспособности кисти и развитие клинических симптомов, о которых пойдет речь ниже.
Причины развития туннельного синдрома
Запястный туннельный синдром развивается при сужении карпального канала. Часто этот синдром запястья возникает:
- при тяжелой, физической работе, где основная нагрузка приходится на лучезапястный сустав — слесари, механики;
- у представителей профессий, где требуется долго удерживать кисть в одном положении — музыканты, фотографы;
- при длительной работе за компьютером;
- при частых вибрациях — строители, водители.
Также можно выделить ряд факторов, характерных для пациентов с карпальным синдромом. Женщины подвергаются этому заболеванию в несколько раз чаще, чем мужчины. Средний возраст заболевших — 40-60 лет. Также негативно сказывается превышающая норму масса тела и наличие вредных привычек (курение, алкоголизм).
Туннельный синдром не всегда имеет четкую картину возникновения. В некоторых случаях целесообразно рассматривать такие врожденные аномалии, как узость канала, дополнительные фиброзные тяжи, аномалии мышц и суставов.
Синдром карпального канала может развиться при наличии патологических изменений в запястном канале. Эти изменения возникают в результате:
- заболеваний костной ткани, сухожилий и суставов (ревматизм, подагра, ревматоидный артрит);
- воспалений сухожилий и сгибателей;
- эндокринных заболеваний (сахарный диабет, патологии щитовидной железы);
- гормональных изменений (беременность);
- опухолевидных образований;
- нарушений обмена веществ.
Симптомы туннельного синдрома запястного канала
Нарушения чувствительности
У больных может ощущаться онемение кисти, а также парестезии. Подобные нарушения присутствуют минимум в двух пальцах с первого по четвертый. Симптомы могут появляться и проходить, а могут ощущаться постоянно. Нарушение чувствительности, как правило, становится более выраженным с течением времени и при определенной деятельности: при работе за компьютером, за рулем, во время письма. Подобные симптомы могут беспокоить пациента даже во время сна.
Запястный синдром выделяется среди иных патологий по локализации. При нарушении чувствительности мизинца или тыльной стороны ладони, специалисты делают вывод о поражении других нервов, а не срединного.
Болевые ощущения
Сначала пациенты ощущают боль в области сдавливания срединного нерва при определенных движениях и нагрузках. Когда туннельный синдром развивается, пациент ощущает боль постоянно, даже в покое. Болевые ощущения могут распространяться на всю руку, но сильнее боль всегда в пальцах и ладони.
Синдром запястного канала не всегда сопровождается болью, поэтому данный симптом не является определяющим в диагностировании заболевания.
Слабость мышц
При значительных повреждениях срединного нерва на протяжении долгого времени мышечный тонус снижается. Страдают мышцы, за движение которых отвечает нерв. Поэтому туннельный синдром характеризуется ограничением движений большого, второго и третьего пальцев. Пальцы теряют силу и действия мелкой моторики становятся трудно выполнимыми — застегивание одежды, завязывание шнурков, письмо. Поражение мышц большого пальца приводит к проблемам захвата и удержания предметов. Когда атрофия мышц приводит к деформации кисти, это признак того, что запястный синдром уже в запущенной форме.
Вегетативные нарушения
При компрессии кровеносных сосудов развиваются сосудистые расстройства. Кожа становится сухой, бледной, руки — холодными, могут появляться отеки в области поражения. Если компрессия сосудов отсутствует, эти проявления не беспокоят пациента.
Осложнения
Если не лечить туннельный синдром, повреждения срединного нерва станут необратимыми. Иными словами это приведет к слабости мышц, потере чувствительности и нарушению функции кисти. У больных не получается сгибать, отводить большой палец, а также сгибать указательный и средний палец. Фактически человек становится беспомощным.
Кроме того, со временем кисть может менять форму, приобретая так называемый вид «обезьяньей лапы».
У части пациентов развивается хронический болевой синдром запястья, влекущий за собой повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна и существенное снижение качества жизни.
Очень важно при появлении первых симптомов заболевания как можно раньше обратиться к врачу и начать терапию.
Как развивается синдром карпального канала
На начальных этапах болезни пациента, как правило, беспокоит только нарушение чувствительности, сопровождающееся периодической болью (при выполнении определенных движений или в ночное время). По мере того как запястный синдром прогрессирует, симптомы становятся постоянными, развивается мышечная атрофия.
Для определения стадии карпального туннельного синдрома используют данные электронейромиографического обследования (ЭНМГ). Это современный метод диагностики, позволяющий оценить состояние мышц и нервной системы. Во время обследования оценивается проведение нервных импульсов, как мышцы реагируют на сигналы нервных окончаний.
Специалисты выделяют от трех до семи стадий запястного синдрома, но единая классификация степеней развития до сих пор еще не разработана. Также не выявлено четкой взаимосвязи между данными электронейромиографии и выраженностью клинических симптомов. Это важные вопросы, влияющие на выбор правильной тактики лечения, которые еще только предстоит изучить.
Диагностика туннельного синдрома запястья
Диагноз «синдром лучезапястного канала» ставится на основании клинических симптомов и результатов специальных тестов. Кистевой терапевт начинает диагностику с внимательного осмотра конечностей, оценивает чувствительность тканей и силу мышц. Туннельный синдром отличает отсутствие нарушений в работе мизинца. Важно исключить другие заболевания, приводящие к нарушению чувствительности руки, такие как радикулопатия, плечевая плексопатия, диабетическая нейропатия, миофасциальный синдром.
Диагностические тесты
Важной частью диагностики является выполнение специальных тестов. По их результатам можно исключить другие заболевания, имеющие схожие симптомы.
- Тест Хоффмана-Тинеля — легкое постукивание в области запястного канала. Считается положительным, если пациент чувствует онемение ладони, покалывание или жжение.
- Тест Фалена — кисть максимально сгибается в запястном суставе и удерживается так около 30 секунд. Если пациент чувствует боль и онемением ладони, это является признаком запястного синдрома.
- Туннельный синдром не позволяет соединить большой палец руки с ее мизинцем (см. фото).
- Пациентам с патологией сложно будет поднять руки над головой и 1 минуту удерживать их в таком положении. Появятся боль и онемение.
Электронейрофизиологические исследования
Для подтверждения диагноза оценки степени поражения проводят дополнительные обследования. Чаще всего пользуются методом стимуляционной электронейромиографии. Его суть заключается в стимулировании электрическим током срединного нерва в определенных местах. По полученным показаниям можно определить место сдавливания нерва, степень поражения нервных волокон и морфологический тип поражения (поражение миелиновых оболочек или отростков нервных клеток). Этот метод зарекомендовал себя как чувствительный и достаточно эффективный.
ЭНМГ в комплексе с клиническими симптомами позволяют получить полную картину состояния пациента и поставить точный диагноз.
Лучевая диагностика
В процессе диагностики пациента часто направляют на УЗИ, КТ или МРТ. Эти исследования помогают обнаружить и оценить изменения срединного нерва, а также имеющиеся аномалии в запястном канале. Наиболее широко используемый метод диагностики — УЗИ, в то время как КТ и МРТ чаще требуются при подготовке к операции.
К какому врачу обращаться при туннельном синдроме
Карпальный синдром лечит кистевой терапевт. Специалист проводит осмотр и необходимые исследования, по результатам которых ставит диагноз, назначает лечение и следит за прогрессом. При необходимости оперативного вмешательства, операция проводится кистевым хирургом.
Как лечить туннельный синдром запястья
Лечение синдрома заключается в устранении симптомов, вызванных компрессией срединного нерва. Для этого используется как консервативная терапия, так и хирургическое вмешательство. К консервативному лечению можно отнести:
- устранение негативных факторов;
- ортезирование;
- медикаментозное лечение;
- физиотерапию.
В половине случаев консервативная терапия дает хорошие результаты при условии начала лечения на ранних стадиях болезни. В остальных ситуациях с течением времени пациент так или иначе сталкивается с необходимостью оперативного вмешательства.
Устранение негативных факторов
Лечение туннельного синдрома начинается с рекомендаций лечащего врача уменьшить нагрузку на кисть и запястье. Для этого нужно отказаться от неблагоприятных видов деятельности. Если отказаться не получается, нужно хотя бы правильно организовать свою работу для максимально возможного снятия нагрузки. Для этого нужно постараться обеспечить физиологическое положение руки. Например, при работе за компьютером кисти и предплечья должны полностью лежать на столе. Для этого есть специальные накладки на стол и другие аксессуары.
Ортезирование
Этот подход помогает удерживать лучезапястный сустав в его физиологичном положении. Ортез препятствует сгибанию сустава, а значит в карпальном канале не будет сдавливания никаких анатомических структур. Таким образом негативное влияние на срединный нерв уменьшится.
Ортезирование лучше всего помогает на ранних стадиях заболевания. Носить ортез нужно все время: и днем, и в ночное время. Современные средства иммобилизации (ортез, бандаж, лангета) безопасны и удобны в использовании. С ними легко продолжать вести привычный образ жизни без каких-либо ограничений.
Медикаментозная терапия
На сегодняшний день используется широкий ряд лекарственных препаратов. Врач подбирает наиболее подходящую тактику лечения для каждого пациента в индивидуальном порядке. Бесконтрольный прием лекарств может нанести серьезный вред здоровью.
При туннельном синдроме для борьбы с болью и воспалением используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — Диклофенак, Кетонал, Мелоксикам, Ибупрофен, Напроксен. При длительном приеме этих лекарств могут возникнуть осложнения со стороны сердечно-сосудистой или желудочно-кишечной системы.
Когда речь идет о нейропатической боли (интенсивная, жгучая или простреливающая), назначают антиконвульсанты (Прегабалин, Габапентин), антидепрессанты (Венлафаксин, Дулоксетин, Амитриптилин). От препаратов такого рода, в отличие от обычных обезболивающих, не стоит ждать эффекта раньше, чем через несколько дней после начала приема.
Наиболее эффективно медикаментозно повлиять на синдром запястного канала можно, используя блокады с анестетиком и гидрокортизоном. Такую терапию используют, когда пациент жалуется на сильную боль уже не на начальной стадии синдрома.
При лечении зачастую назначаются миорелаксанты, противоотечные, а также лекарства для улучшения функций нерва. Однако нужно отметить, что доказанного улучшения от приема таких препаратов нет.
Физиотерапия
Физиотерапия повышает результативность лечения и эффективно помогает уменьшить боль и воспаление. Широко применяются электрофорез, УВЧ-терапия, фонофорез с димексидом, магнитотерапия. Также пациентам может назначаться лечебный массаж и ЛФК.
Хирургическое лечение
Если запястный синдром уже в запущенной стадии или же нет положительного эффекта от консервативного лечения, требуется хирургическое вмешательство. Цель операции — «высвободить» срединный нерв, то есть устранить давление на него. В Центре хирургии на Новослободской опытные хирурги проводят открытые операции и закрытые (эндоскопические).
При открытой операции делают разрез около 6-8 см над карпальной связкой. Хирург проводит декомпрессию нерва и после этого ткани послойно ушиваются.
При эндоскопической операции нужен разрез меньших размеров (1,5 см). Манипуляции проводятся с помощью камеры и специальных инструментов. При одинаковом объеме операции, ткани травмируются при таком способе гораздо меньше, а значит заживление проходит быстрее. Кроме того, не остается никаких послеоперационных рубцов.
Для проведения и закрытой, и открытой операции достаточно использование анестезии. Манипуляции проходят под местным обезболиванием и длятся около получаса.
Результативность хирургической операции гораздо выше, чем других методов лечения. В 9 случаях из 10 удается полностью восстановить функции кисти и устранить неприятные симптомы. Рецидивы случаются в среднем в 10 % случаев, чаще в первые несколько лет после операции.
Период реабилитации
После проведения операции, как правило, присутствует боль, отек, скованность движений. Для более быстрого восстановления кисти назначают физиотерапию, ЛФК и массаж. Полное восстановление нервных волокон, как правило, занимает 4-8 недель. Срок реабилитации индивидуален и зависит от степени тяжести состояния пациента. Примерно через 6 недель нужно провести повторную электронейромиографию срединного нерва и оценить прогресс. Вернуться к ежедневным занятиям можно через несколько дней после хирургического вмешательства, но какое-то время стоит избегать нагрузок на прооперированную руку. Длительность больничного и срок выхода на работу определяет лечащий врач с учетом тяжести состояния пациента и рода его профессиональной деятельности.
Прогноз
При условии своевременного начала лечения синдром карпального канала имеет благоприятный прогноз. На практике оказалось, что операции имеют лучший эффект по сравнению с консервативным лечением. Случаи, не сопровождающиеся полной потерей чувствительности или мышечной атрофией, имеют больше шансов на успешный результат. Чем сильнее и дольше был сдавлен нерв, тем сложнее и длительнее он будет восстанавливаться. Нельзя игнорировать запястный синдром и его первые симптомы, нужно сразу обращаться к кистевому терапевту.
Профилактика
Не существует доказанных эффективных способов профилактики. Однако специалисты тем не менее рекомендуют внимательно относиться к организации рабочего места, учитывая физиологические особенности. Также делать перерывы во время работы и заниматься гимнастикой для рук.
Литература
- Гильвег А.С., Парфенов В.А., Евзиков Г.Ю. Ближайшие и отдаленные результаты декомпрессии срединного нерва при синдроме запястного канала. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2018.
- Гильвег А.С., Парфенов В.А., Евзиков Г. Ю. Проблемы диагностики и лечения компрессионной нейропатии срединного нерва: анализ типичной врачебной практики. Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова, 2018.
- Белова Н. В., Юсупова Д. Г., Лагода Д. Ю., Вершинин А. В. и др. Современные представления о диагностике и лечении карпального туннельного синдрома // РМЖ. 2015. № 24.
- Жулев Н.М. Невропатии: руководство для врачей. – Спб: Издательский дом СпБмапо. – 2005.