Удаление свища прямой кишки

Свищ (фистула) формируется, когда инфекция из анальной железы проникает в параректальную клетчатку. Там образуется гнойник, он прорывается наружу — и остаётся канал с двумя отверстиями: внутренним, в анальной крипте, и наружным, на коже рядом с задним проходом. Иногда наружного отверстия нет вовсе, тогда свищ называют неполным внутренним.

Что обычно беспокоит пациентов:

• гнойные, сукровичные или слизистые выделения из отверстия рядом с анусом, часто с неприятным запахом;
• влажность кожи, зуд, покраснение и раздражение промежности;
• боль — тупая, ноющая, усиливающаяся при дефекации, ходьбе, кашле;
• припухлость и уплотнение в области заднего прохода;
• периодические подъёмы температуры с ознобом, когда ход перекрывается и гной скапливается внутри.

Между обострениями самочувствие нормальное, и это главная ловушка. Пациенты годами живут со свищом, считая его «мелочью». Тем временем воспаление распространяется, появляются новые ответвления и полости, рубцовая ткань деформирует анальный канал. При очень длительном течении (10 лет и больше) возрастает риск злокачественного перерождения тканей — случай редкий, но задокументированный.

Отдельно стоит сказать про болезнь Крона, туберкулёз кишечника, последствия лучевой терапии и родовых травм. Свищи на этом фоне ведут себя иначе, хуже заживают, и тактика лечения будет другой. Поэтому перед операцией мы обязательно исключаем эти состояния.

Классификация строится на том, как ход проходит относительно мышц анального жома. От этого напрямую зависит и сложность операции, и сроки восстановления.

Интрасфинктерный (подкожно-подслизистый). Самый простой вариант, около 25–30% случаев. Канал прямой, короткий, идёт под кожей и слизистой, сфинктер не задевает. Лечится амбулаторно, часто под местной анестезией.

Транссфинктерный. Ход пересекает волокна сфинктера — поверхностно или на глубине. Встречается чаще остальных. Здесь важно, какую часть мышцы придётся рассечь: чем выше проходит канал, тем осторожнее должен действовать хирург.

Экстрасфинктерный. Самый сложный тип. Канал огибает сфинктер снаружи, поднимается высоко, нередко имеет затёки и несколько наружных отверстий. Требует комбинированной техники и опытного оперирующего проктолога.

Дополнительно свищи делят на полные и неполные, простые и сложные — по числу ходов, ответвлений и отверстий. Рецидивные свищи, то есть возникшие после ранее выполненной операции, всегда относят к сложным.

Универсальной операции не существует. Хирург выбирает технику после того, как точно определит тип свища — иначе высок риск либо оставить часть хода (тогда будет рецидив), либо повредить мышцу (тогда будут проблемы с удержанием).

Иссечение свища в просвет прямой кишки

Классическая операция Габриэля. Ход рассекают и удаляют вместе с наружным и внутренним отверстием, рану оставляют открытой для заживления вторичным натяжением. Применяется при интрасфинктерных и низких транссфинктерных свищах. Метод отработан десятилетиями и даёт наименьшую частоту рецидивов.

Иссечение с ушиванием сфинктера

Когда канал захватывает значительную часть мышечных волокон, после удаления хода мышцу восстанавливают — выполняют сфинктеропластику. Это позволяет убрать свищ радикально и при этом сохранить тонус запирательного аппарата.

Лигатурный метод (seton)

Через свищевой ход проводят специальную нить и постепенно, в течение нескольких недель, её подтягивают. Нить медленно прорезает мышцу, а позади неё формируется рубец, который удерживает сфинктер от расхождения. Используется при высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах, когда одномоментное рассечение опасно.

Низведение слизисто-мышечного лоскута

Внутреннее отверстие закрывают лоскутом собственной ткани кишки, а наружную часть хода иссекают. Мышцы при этом не рассекаются вовсе. Хороший вариант для пациентов, у которых функция удержания уже снижена.

Лазерная облитерация (FiLaC)

Внутрь канала вводят тонкий радиальный световод, который изнутри «запаивает» стенки свища. Разрезов практически нет, сфинктер не травмируется, заживление быстрое. Метод работает на прямых несложных ходах без затёков; при разветвлённых свищах его эффективность заметно ниже, о чём мы честно предупреждаем на консультации.

Видеоассистированное лечение (VAAFT)

В ход вводят миниатюрный фистулоскоп — хирург буквально видит канал изнутри, находит все ответвления и обрабатывает их под контролем зрения. Разумный выбор при сложных и рецидивных свищах.

Сам факт сформировавшегося свища — уже показание к хирургическому лечению. Консервативная терапия здесь решает только тактические задачи: снять обострение, уменьшить отёк, подготовить ткани к вмешательству.

Записаться к проктологу стоит, если вы замечаете:

• постоянные или периодические выделения гноя, сукровицы, слизи из отверстия возле ануса — главный и самый характерный признак;
• незаживающую ранку в перианальной области, которая то затягивается, то открывается снова;
• боль при дефекации, сидении, физической нагрузке;
• раздражение и мокнутие кожи промежности, из-за которого приходится пользоваться прокладками;
• повторяющиеся нагноения после перенесённого парапроктита;
• повышение температуры и слабость на фоне всего перечисленного — это говорит о том, что гной не находит выхода и скапливается внутри.

Отдельно: если вам уже вскрывали парапроктит и через несколько недель появились выделения — это не «плохо зажило», это сформировался свищ. Ждать дальше смысла нет.

Часть ограничений абсолютные, но большинство носит временный характер — после лечения сопутствующей проблемы операцию проводят в плановом порядке.

• Острое гнойное воспаление, абсцесс. Оперировать свищ на фоне активного нагноения нельзя. Сначала гнойник вскрывают и дренируют, а радикальное иссечение выполняют после стихания воспаления.
• Декомпенсация хронических заболеваний — тяжёлый сахарный диабет, неконтролируемая гипертония, сердечная и почечная недостаточность. Нужна коррекция терапии у профильного специалиста.
• Нарушения свёртываемости крови. Повышают риск кровотечения. Если вы принимаете антикоагулянты, обязательно скажите об этом врачу — схему приёма корректируют заранее.
• Острые инфекции (ОРВИ, грипп, кишечная инфекция) и лихорадка любого происхождения. Вмешательство откладывают до выздоровления.
• Онкологический процесс в аноректальной зоне. Тактика лечения будет принципиально другой.
• Беременность. Относительное противопоказание; вопрос решается индивидуально вместе с акушером-гинекологом.

Подготовка занимает несколько дней и складывается из двух частей: обследование и очищение кишечника. Ничего сложного, но от аккуратности зависит, насколько чистым будет операционное поле и насколько комфортными — первые сутки после вмешательства.

За 7–10 дней сдаёте анализы и проходите ЭКГ, флюорографию. Женщинам нужно заключение гинеколога. Если есть хронические болезни — консультация терапевта или профильного врача, чтобы к дате операции состояние было стабильным. Приём разжижающих кровь препаратов отменяют только по согласованию с врачом, который их назначил.

За 2–3 дня переходите на щадящую диету: убираете сырые овощи и фрукты, бобовые, чёрный хлеб, газировку, цельное молоко, всё острое и копчёное. Всё это усиливает газообразование и делает стул объёмным. Оставьте жидкие каши, бульоны, отварное мясо, кисломолочное.

Накануне вечером очищаете кишечник — очистительная клизма или препарат по назначению врача. Пустой кишечник нужен не только для удобства хирурга: он позволяет отсрочить первую дефекацию после операции, а значит, снизить боль. Тогда же сбриваются волосы в области промежности, это делается для антисептики и безболезненного снятия повязок.

В день операции если планируется спинальная анестезия или наркоз — не едим и не пьём 6–8 часов. Утром обычно повторяют клизму. Постоянные лекарства (например, от давления) принимают с глотком воды, если врач не сказал иначе. Возьмите с собой свободное хлопковое бельё и влажные салфетки.

Вмешательство выполняется в операционной, в стерильных условиях. Длительность — от 30 минут при простом интрасфинктерном свище до полутора часов при сложных разветвлённых формах.

1. Обезболивание. Сначала внутривенно вводят седативный препарат, чтобы снять напряжение. Затем выполняется местная, спинальная или эпидуральная анестезия — в зависимости от объёма работы. Пациент не испытывает боли, при спинальной анестезии дополнительно расслабляются мышцы тазового дна, что облегчает хирургу доступ.
2. Ревизия хода. В прямую кишку вводят аноскоп (специальное зеркало), в наружное отверстие — тонкий зонд и красящий раствор. Краситель растекается по каналу и подсвечивает все его изгибы, ответвления и внутреннее отверстие. Этот этап определяет успех всей операции: незамеченный боковой ход — самая частая причина рецидива.
3. Иссечение. Хирург удаляет свищевой канал единым блоком вместе с рубцовой тканью, наружным и внутренним отверстием. Если по ходу канала есть гнойные полости — их вскрывают, промывают антисептиком и дренируют.
4. Работа со сфинктером. Когда мышца вовлечена в процесс, выполняется либо её ушивание (сфинктеропластика), либо проводится лигатура, либо внутреннее отверстие закрывается перемещённым лоскутом слизистой. Выбор зависит от того, какая часть жома затронута.
5. Завершение. Рану обрабатывают, придают ей форму, удобную для заживления и перевязок. При открытом ведении в неё вводят турунду с мазью, при ушивании — накладывают швы. Сверху — стерильная повязка.

После операции вы переходите в палату. Через 2–3 часа хирург осматривает повязку, объясняет схему перевязок и обезболивания и отпускает домой. При обширных вмешательствах может понадобиться наблюдение в течение суток — этот момент обсуждается заранее.

Скорость заживления сильно зависит от типа свища. Простой интрасфинктерный ход заживает за 2–3 недели, транссфинктерный — около месяца, сложный экстрасфинктерный может потребовать до 6–8 недель. Раны в этой зоне заживают медленнее, чем хотелось бы, — так устроена анатомия, и торопить процесс не стоит. При этом трудоспособность обычно восстанавливается гораздо раньше полного заживления: к офисной работе большинство возвращается через 7–14 дней.

Первая неделя самая чувствительная. Боль умеренная, хорошо снимается назначенными обезболивающими — терпеть её не нужно и вредно. Перевязки первые 3–4 дня делаем в клинике, затем при желании вы продолжаете дома по показанной схеме. После каждого стула — подмывание прохладной водой без мыла и сидячая ванночка со слабым раствором ромашки или антисептика: 10–15 минут, температура воды примерно 36–37 °C, 2–3 раза в день.

Первая дефекация обычно пугает больше всего. Чтобы она прошла мягко, с первого дня пейте не менее 1,5–2 литров воды и принимайте мягкое слабительное на основе лактулозы, если врач его назначил. Тужиться категорически нельзя — натуживание расходит края раны. Если стула нет дольше трёх суток, позвоните врачу, не экспериментируйте с домашними средствами.

По питанию: каши, супы, кисломолочные продукты, отварные овощи, чернослив. Постепенно добавляете клетчатку. Исключаем алкоголь, острое, копчёное, избыток сладкого — минимум на месяц.

Ограничения на 3–4 недели: не поднимать тяжести больше 3–5 кг, отказаться от спортзала, велосипеда и верховой езды, не посещать баню, сауну и бассейн, не сидеть подолгу без перерыва (каждый час встаём и проходимся хотя бы пару минут).

Контрольный осмотр — на 7-й день, затем по мере заживления. Если в процессе появились усиливающаяся боль, температура выше 38 °C, обильные кровянистые выделения или, наоборот, рана перестала уменьшаться — это повод приехать раньше назначенного срока, а не ждать.

Иссечение свища — отработанная операция, и серьёзные осложнения при ней редки: по данным клинических наблюдений, частота не превышает 10%. Но знать о них нужно, чтобы вовремя среагировать.

• Рецидив свища. Возникает, если часть хода или боковое ответвление остались неудалёнными. При простых формах частота рецидива — около 3–5%, при сложных экстрасфинктерных достигает 15–20%. Главная профилактика — точная предоперационная диагностика с МРТ или УЗИ.
• Кровотечение из раны. Обычно незначительное, в первые часы. Обильное требует обращения к врачу.
• Нагноение раны. Чаще связано с недостаточной гигиеной в послеоперационном периоде. Предотвращается перевязками и ванночками.
• Недостаточность анального сфинктера. Самое неприятное из возможных последствий — ослабление удержания газов или стула. Риск существует при высоких свищах, когда приходится работать с мышцей. Именно поэтому применяются сфинктеросохраняющие методики, а при исходно сниженном тонусе перед операцией выполняется сфинктерометрия.
• Деформация анального канала, рубцовые изменения. Встречаются при обширных и повторных вмешательствах.

Что реально снижает риски: обращение к колопроктологу до того, как свищ обрастёт ответвлениями, полноценное обследование перед операцией и дисциплина в период восстановления. Третий пункт зависит только от вас.