Вскрытие парапроктита

Парапроктит почти всегда начинается изнутри кишки. В стенке анального канала есть крипты, небольшие углубления-«кармашки». В них открываются протоки анальных желёз. Если проток закупоривается, например после запора, диареи или микротравмы твёрдым калом, железа воспаляется, и инфекция уходит в окружающую жировую клетчатку. Так образуется абсцесс, то есть полость, заполненная гноем.

Врачи различают парапроктит по тому, насколько глубоко находится гнойник:

• Подкожный встречается чаще всего. Гнойник лежит прямо у края ануса, его видно и легко нащупать;
• Подслизистый, абсцесс находится в стенке кишки, под слизистой оболочкой;
• Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), гной скапливается глубже, в клетчатке между кишкой и седалищной костью;
• Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный), самая глубокая и самая тяжёлая форма. Снаружи изменений может почти не быть, зато высокая температура и общая слабость выражены сильно.

Заподозрить острый парапроктит можно по таким признакам:

• постоянная пульсирующая боль у заднего прохода или в промежности, которая усиливается при дефекации, в положении сидя и при кашле;
• покраснение, отёк и болезненное уплотнение рядом с анусом;
• температура 37,5–39 °C, озноб, слабость, плохой аппетит;
• задержка стула и мочеиспускания из-за боли;
• гнойные или кровянистые выделения, если абсцесс начал вскрываться сам.

Если гнойник прорвался и боль ослабла, это ещё не выздоровление. Скорее всего, на месте прорыва остался свищевой ход. Это уже хронический парапроктит, который лечат отдельной операцией, иссечением свища.

Задача хирурга — не только выпустить гной, но и перекрыть путь, по которому инфекция попала в клетчатку. Иначе высок риск, что абсцесс повторится или сформируется свищ. В зависимости от ситуации операцию проводят в один или в два этапа.

Одномоментная радикальная операция

За одно вмешательство хирург вскрывает и очищает абсцесс, находит поражённую крипту и иссекает её вместе с гнойным ходом. Это лучший вариант: всё решается сразу, и повторная операция не нужна. Подходит он, если крипта точно определяется, а ход проходит поверхностно и не затрагивает значительную часть сфинктера.

Двухэтапное лечение

Сначала гнойник вскрывают и дренируют. Воспаление стихает, ткани очищаются. Через несколько недель, когда анатомия становится понятной, выполняют вторую операцию и устраняют внутреннее отверстие. Такую тактику выбирают при глубоких абсцессах, выраженном отёке тканей и тяжёлом общем состоянии пациента.

Операция с установкой лигатуры

Если гнойный ход проходит через толщу сфинктера, его нельзя просто рассечь, иначе пострадает удержание газов и кала. Тогда через ход проводят лигатуру, тонкую эластичную нить или силиконовую полоску. Она обеспечивает отток гноя и постепенно, без повреждения мышечного кольца, помогает закрыть ход.

Вскрытие острого парапроктита — операция неотложная. Отложить её «до выходных» или «пока пройдёт само» нельзя: с каждым днём гной распространяется дальше, и вмешательство становится сложнее.

Показания:

• Сформированный абсцесс в околопрямокишечной клетчатке. 
• Нарастающая боль и температура при подозрении на парапроктит.
• Признаки интоксикации (слабость, озноб, тошнота, учащённый пульс).
• Самопроизвольное вскрытие гнойника с неполным опорожнением.
• Рецидивирующий парапроктит.

Абсолютных противопоказаний у экстренного вскрытия гнойника практически нет: риск оставить гной внутри выше риска самой операции. Но некоторые состояния влияют на тактику и выбор анестезии:

• Декомпенсированный сахарный диабет. Сначала стабилизируют уровень глюкозы, иначе рана будет заживать плохо;
• Тяжёлые нарушения свёртываемости крови и приём антикоагулянтов.
• Обострение тяжёлых заболеваний сердца и лёгких. Влияет на выбор анестезии, иногда требует лечения в стационаре;
• Сильный отёк и воспаление окружающих тканей. В этом случае радикальный этап откладывают, а первым делом только дренируют гнойник.

Так как операция срочная, долгой подготовки она не требует. Основное сделают в клинике в день обращения, от вас нужно лишь несколько простых вещей.

• Не ешьте за 6–8 часов до операции. Это обязательное условие для безопасной анестезии: пустой желудок исключает риск попадания его содержимого в дыхательные пути. Воду можно пить до времени, которое назовёт анестезиолог, обычно за 2 часа до вмешательства.
• Возьмите список лекарств, которые принимаете постоянно. Особенно важны препараты, разжижающие кровь, сахароснижающие средства и лекарства от давления.
• Сообщите об аллергии, в первую очередь на анестетики и антибиотики.
• Очистительная клизма обычно не нужна. При остром воспалении она причиняет сильную боль. Если подготовка кишки всё же требуется, врач скажет об этом отдельно.
• Примите душ и наденьте удобное бельё и свободную одежду, в которой будет комфортно ехать домой.
• Договоритесь, чтобы вас встретили. После наркоза в тот же день садиться за руль нельзя.

Не принимайте обезболивающие горстями перед визитом: они смазывают картину, и врачу сложнее оценить воспаление. Одна таблетка ибупрофена или парацетамола допустима, но скажите о ней хирургу.

Вмешательство длится в среднем 20–40 минут, при глубоком абсцессе немного дольше. Всё это время вы под анестезией и не чувствуете боли.

1. Анестезия. Анестезиолог вводит препарат в спинномозговой канал (спинальная анестезия: нижняя половина тела немеет, но вы в сознании) или внутривенно (медикаментозный сон).
2. Обработка операционного поля. Кожу вокруг заднего прохода обрабатывают антисептиком и накрывают стерильным бельём.
3. Ревизия анального канала. С помощью аноскопа хирург осматривает кишку изнутри и ищет поражённую крипту. Иногда полость абсцесса прокрашивают специальным раствором, чтобы точно найти внутреннее отверстие.
4. Разрез и вскрытие гнойника. Обычно разрез делают полулунный или радиальный, в месте наибольшего размягчения тканей. Он должен быть достаточным, чтобы гной свободно выходил и после операции.
5. Санация полости. Хирург удаляет гной и омертвевшие ткани, пальцем разрушает перегородки внутри абсцесса (иначе в них останутся «карманы» с гноем) и промывает полость антисептиком.
6. Устранение источника инфекции. Если позволяет ситуация, иссекают поражённую крипту вместе с гнойным ходом. При ходе через сфинктер устанавливают лигатуру.
7. Дренирование и повязка. В рану вводят тампон с мазью или дренаж, чтобы она заживала изнутри и не закрылась раньше времени, а сверху накладывают стерильную повязку. Швы на гнойную рану не накладывают: она должна оставаться открытой.

Полученный гной часто отправляют на посев, чтобы определить возбудителя и при необходимости подобрать антибиотик точно под него.

Рана после вскрытия парапроктита заживает от дна к поверхности, поэтому процесс небыстрый: в среднем 3–4 недели, при глубоком гнойнике до 6 недель. При этом сама жизнь налаживается гораздо раньше. Боль заметно стихает в первые сутки, к обычным делам большинство пациентов возвращается через 7–10 дней, к работе без физических нагрузок примерно через 10–14 дней.

Первые 7–10 дней перевязки делают ежедневно, первые обычно в клинике. Врач меняет тампон, промывает рану и следит, чтобы она не закрывалась поверхностно. Потом перевязки становятся реже, и многие пациенты делают их дома по инструкции хирурга.

После каждого опорожнения кишечника промойте область ануса тёплой водой и промокните мягким полотенцем, не трите. Со 2–3 дня врач обычно разрешает сидячие ванночки: 10–15 минут в тёплой воде 2–3 раза в день, особенно после стула. Они очищают рану и снимают спазм сфинктера.

Главная задача — мягкий, регулярный стул без натуживания. Твёрдый кал травмирует рану, а понос её загрязняет.

• пейте 1,5–2 литра воды в день;
• ешьте каши, отварные и тушёные овощи, кисломолочные продукты, чернослив;
• на 3–4 недели откажитесь от алкоголя, острого, копчёного, фастфуда и газировки;
• питайтесь дробно, 4–5 раз в день небольшими порциями.

Задержка стула в первые 2–3 дня после операции — нормальное явление. Если стула нет дольше, врач назначит мягкое слабительное.

Хирург может назначить обезболивающие на первые дни, мази для заживления раны, иногда антибиотики. Принимайте их строго по схеме.

Первые 2 недели не поднимайте больше 3–5 кг, не ездите на велосипеде, не ходите в спортзал. Спокойные прогулки, наоборот, полезны: они улучшают кровообращение в малом тазу. Баню, сауну и бассейн отложите до полного заживления раны.

Когда стоит сразу позвонить врачу: температура снова выше 38 °C, боль нарастает вместо того, чтобы стихать, появилось кровотечение или усилились гнойные выделения. Эти признаки означают, что рану нужно осмотреть внепланово.

Некоторые пациенты ждут, что гнойник прорвётся сам, и тогда станет легче. Такое действительно бывает, но полным выздоровлением заканчивается лишь в 10–15% случаев. Чаще развиваются другие сценарии:

• Хронический парапроктит и свищ. После прорыва остаётся канал между кишкой и кожей, из которого периодически сочится гной. Такой свищ сам не закрывается, и лечить его сложнее, чем острый абсцесс;
• Распространение гноя. Инфекция расходится по клетчатке малого таза и может перейти на другую сторону от кишки (подковообразный абсцесс);
• Повреждение сфинктера. Длительное воспаление разрушает мышечные волокна, и это грозит недержанием газов и кала;
• Сепсис и флегмона. Тяжёлые состояния, угрожающие жизни, особенно у пациентов с диабетом и ослабленным иммунитетом.

Своевременное вскрытие гнойника закрывает все эти риски.