Лапароцентез брюшной полости при асците

Все показания к проведению лапароцентеза можно разделить на 2 группы: удаление жидкости с лечебной целью и диагностика различных патологий органов брюшной полости, малого таза.

Лапароцентез брюшной полости при асците

Единственным показанием к назначению лечебного лапароцентеза является асцит.

Асцит брюшной полости — чрезмерное скопление в ней жидкости. Патология может быть вызвана заболеваниями печени, нарушением работы сердечно-сосудистой системы или злокачественными новообразованиями. Независимо от причины возникновения асцита брюшной полости, жидкость должна быть удалена. Когда консервативное лечение оказывается неэффективным или объем экссудата достаточно большой, рекомендуется хирургическое вмешательство, лапароцентез брюшной полости при асците. Последнее облегчает общее состояние пациента, снижает интенсивность клинических проявлений осложнения.

Диагностическая пункция брюшной полости

Помимо лечебной цели, диагностическая пункция брюшной полости помогает и в диагностике некоторых заболеваний.

В данном случае показания можно представить следующим образом:

1. Подозрение на злокачественное новообразование, онкологию (анализ полученной жидкости позволяет выявить атипию клеток, и, возможно даже, поражение какого органа дает такую клиническую картину);
2. Подозрение на перфорацию язвы желудка, двенадцатиперстной кишки (при введении троакара хирург можно услышать специфический звук (из брюшной полости выходит воздух));
3. Подозрение на внутрибрюшное кровотечение (получение крови в полученной жидкости подтверждает жизнеугрожающее состояние, пациент экстренно переводится в операционный блок);
4. Закрытая травма живота (при невозможности выполнения менее инвазивных методик обследования);
5. Политравма (также применяется при отсутствии менее инвазивных методик). Получение жидкости с каловыми массами свидетельствует о повреждении кишечника, желудочного содержимого — желудка, желчи — двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, желчевыводящих путей.
6. Подозрение на разрыв диафрагмы (лапароцентез также поможет подтвердить или опровергнуть диагноз);
7. Перитонит (анализ полученной жидкости позволит определить причину жизнеугрожающего состояния, и соответственно, тактику его лечения).

Часть полученной жидкости собирается в специальную пробирку и передается для дальнейшего лабораторного исследования.

Помимо большого количества показаний и высокой диагностической ценности лапароцентеза, существуют клинические случаи, в которых предпочтение следует отдать другим методикам диагностики или лечения. Среди таковых:

1. Диагностированные пальпаторно либо по данным инструментальных исследований новообразования брюшной полости, органов малого таза;
2. Спаечная болезнь брюшной полости (к этой же категории противопоказаний можно отнести и частое выполнение лапароцентеза в анамнезе. Объем рубцовой ткани, поражения ею органов определить невозможно, высок риск повреждения кишечника, структур малого таза);
3. Выраженный метеоризм (расширение петель кишечника газами увеличивает вероятность их повреждения);
4. Гнойные процессы, воспаление (при повреждении сформированного гнойного очага либо же, например, кисты воспаление распространится на всю брюшину, сформируется перитонит);
5. Грыжа (особенно невправимая: органы брюшной полости припаяны к стенке грыжевого мешка, вправить их в брюшную полость невозможно). При попадании стилета в один из находящихся в мешке органов возможно его повреждение, излитие содержимого в брюшную полость, перитонит.
6. Нарушение свертывающей системы крови. Введение в брюшную полость стилета достаточно травматичная процедура. В норме, кровотечение минимальное или вовсе отсутствует. При поражении кроветворного аппарата, длительном применении антикоагулянтов излитие крови не прекращается, возможна обильная кровопотеря, формирование гемоперитонеума.
7. Гестационный период. Во время беременности матка все время увеличивается, достигает мезо- или даже эпигастральной области. Определить расположение других органов, ввести стилет, не повредив плод, практически невозможно.

При наличии хотя бы одного из перечисленных показаний, проведение диагностической манипуляции категорически запрещено. В отдельных случаях, допускается выполнение лапароцентеза после устранения ограничения (переливание тромбоцитарной массы при нарушении свертывания крови, применение препаратов от метеоризма).

Несмотря на малоинвазивность брюшного прокола и возможность его проведения в амбулаторных условиях, данная процедура относится к хирургическим вмешательствам, а значит требует соответствующей подготовки.

Основу подготовки составляет определение причины водянки живота. С этой целью может назначаться УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, рентгенологическая диагностика. В случае с диагностическим лапароцентезом указанные методы могут и вовсе заменить малоинвазивное вмешательство.

После определения этиологического фактора и принятии решения о проведении лапароцентеза, врач подробно изучает анамнез жизни. В частности, важно знать о хирургических вмешательствах на органах брюшной полости, малого таза, ранее проведенных лапароцентезах. Следует рассказать и о хронических патологиях, аллергической реакции на лекарственные средства (особенно это касается местных анестетиков, растворов антисептиков).

По завершении беседы, для оценки общего состояния организма, врач предложит сдать несколько лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и коагулограмма. Не менее важно получить консультацию специалиста по профилю основного заболевания (злокачественные новообразования — онколог, сердечно-сосудистая патология — кардиолог, терапевт).

Получив все данные пройденных исследований, оценив общее состояние организма, врач исключает противопоказания, назначает дату исследования.

В экстренных случаях, лапароцентез проводится без предварительной подготовки.

Начинается процедура с повторной беседы с пациентом. Врач интересуется общим состоянием пациента, повторно спрашивает о аллергии на местные анестетики. Только после этого приступает непосредственно к лапароцентезу.

Врач предлагает пациенту присесть на кушетку с упором на руки. Затем хирург повторно пальпирует живот, определяет место предполагаемого прокола (строго под узи контролем), обрабатывает кожные покровы антисептиком. Сперва местный анестетик вводится в кожу, формируется лимонная корка, затем специалист использует фармацевтический препарат для инфильтрации мышц, подкожно-жировой клетчатки.

Сразу же после начала действия местного анестетика врач выполняет небольшой разрез кожи (до 2 см), вводит троакар. Внутри последнего расположен стилет (острый колющий инструмент). В то время, когда врач попадет в брюшную полость, он почувствует «провал». На этом этапе стилет извлекается, остается полая трубка. Именно через нее и происходит выкачивание жидкости. Последняя частично собирается в пробирку, остальная часть утилизируется. По окончании выведения жидкости врач накладывает швы на рану.

Если необходимо сформировать постоянное выведение жидкости, в ране остается дренаж. На последний можно накладывать зажим и открывать, когда жидкость вновь накопится. Или же не закрывать ее вообще.

За один прокол брюшной полости можно извлечь 1 литр в течение 5 минут. Максимальный объем – 6 литров, в отдельных случаях до 10. Сколько экссудата можно откачать решает только врач. Следующий раз убирать жидкость можно только спустя несколько дней. Это позволит сердцу, кровеносным сосудам и другим структурам организма адаптироваться к изменяющимся условиям функционирования.

Если пункция проводится с целью диагностики внутрибрюшного кровотечения, врач вводит 500 мл изотонического раствора. Окрашивание его в красный цвет подтверждает диагноз, прозрачность, соответственно, опровергает.

Лапароцентез — хоть и малоинвазивная, но операция, а следовательно, могут быть последствия. К таковым относятся:

1. Повреждение внутренних органов;
2. Внутрибрюшное кровотечение;
3. Кровотечение в месте прокола;
4. Резкое падение артериального давления из-за быстрой эвакуации асцитического содержимого;
5. Инфицирование тканей.

Для минимизации вероятности развития перечисленных осложнений следует тщательно соблюдать рекомендации врача, ответственно подходить к выбору клиники для проведения лапароцентеза.