Ежедневно с 9:00 до 21:00

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена — одна из наиболее распространенных деформаций кистей. Заболевание имеет характерную клиническую картину развития, поэтому диагноз практически всегда ставится безошибочно. В статье описаны основные симптомы, этапы развития и методы лечения в современной медицине.

Общие сведения

Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз или ладонный фасциальный фиброматоз) — это невоспалительное заболевание, причиной которого является поражение (рубцовое перерождение) ладонного апоневроза. Ладонный апоневроз — треугольный участок соединительной ткани под кожей ладони. Выполняет защитную и фиксирующую функции, не позволяя кожным покровам смещаться при захвате тяжелых предметов.

При заболевании происходит утолщение и укорочение апоневроза, из-за этого возникают изменения в сухожилиях и формируются подкожные тяжи. Это все и приводит к ограниченной подвижности пальцев (контрактура). Визуально это выглядит как согнутые к ладони пальцы, самостоятельно разогнуть которые становится уже невозможно. По классификации МКБ-10 ладонная контрактура Дюпюитрена относится к группе фибробластических нарушений.

Как правило, чаще болезнь встречается у мужчин старше 40 лет, у женщин заболевание проявляется реже и протекает благоприятнее. У людей старше 65 лет ладонный фиброматоз составляет 40 % от всех заболеваний кисти. Заболевание встречается и в молодом возрасте (до 20 лет) и протекает оно более агрессивно.

Чаще всего поражение начинается с безымянного пальца, далее в деструктивный процесс вовлекается мизинец. Средний палец поражается реже. Большой палец и указательный болезнь редко затрагивает. На практике часто встречаются случаи двустороннего поражения, то есть ладонный фасциальный фиброматоз затрагивает обе кисти, но, как правило, одна поражается больше.

Причины возникновения

Существует несколько теорий возникновения контрактуры Дюпюитрена. Одна из основных и наиболее обоснованных — генетическая. В 2005 году ученые из Питцбургского научно-исследовательского института генетических исследований провели исследование и обнаружили ген этого заболевания. Из этого можно сделать вывод о наследственной предрасположенности. Полученный ген не означает, что болезнь гарантированно разовьется. Этому также способствует ряд других факторов (вредные привычки, возраст, сахарный диабет, травмы кистей, профессия связанная с тяжелым ручным трудом).

Симптомы и течение заболевания

Контрактура Дюпюитрена постепенно прогрессирует и в конце концов ладонный апоневроз полностью перерождается. Условно выделяют 4 стадии развития болезни.

Доклиническая стадия

На этом этапе характерные симптомы для ладонного фиброматоза еще не проявляются. Однако пациенты уже могут ощущать онемение, дискомфорт, тяжесть в руке, скованность в движении пальцев по утрам, ноющую боль. Может появиться сухость кожи и некоторое огрубение. Этап достаточно длительный и может длиться до 8 лет.

Начальная стадия

На этой стадии начинают проявляться первые визуальные симптомы. Под одним из пальцев формируется подкожный узел (возможно несколько) или шишка, палец при этом начинает «подтягиваться» к ладони. На коже в области узлов можно увидеть небольшие углубления. Изменения обусловлены начальной атрофией подкожно-жировой клетчатки. Этот этап может протекать около 2 лет.

Стадия прогрессирования

Зона поражения кисти увеличивается. Под кожей можно различить уже не только бугорки и узелки, но и жесткие тяжи. Такие тяжи могут быть вдоль одного или нескольких пальцев. Ладонный апоневроз врастает в кожные покровы, происходит «стягивание» кожи. Это приводит к нарушению разгибательной функции пальца. На этой стадии пациент уже не может самостоятельно полностью разогнуть пальцы.

Внешний вид кожных покровов зависит от того, насколько быстро и агрессивно апоневроз врастает в кожу. На ладони могут возникать воронкообразные втяжения, углубления, воспаления и гиперкератоз. Подкожно-жировая клетчатка над апоневрозом атрофируется. В результате этих изменения ухудшается кровоснабжение тканей кисти.

Поздняя стадия

На этой стадии фиброматоз поражает практически всю ладонь. Контрактуры появляются и на других пальцах. Развивается контрактура межфаланговых суставов (фиброзный анкилоз), происходит деформация пальца по типу “бутоньерки”, может сопровождаться вывихами суставов. Кожа становится сухой и грубой. Функциональность кисти сильно нарушена. Может потребоваться несколько операций для ее восстановления.

Далеко не всегда больные контрактурой Дюпюитрена испытывают боль, в основном заболевание имеет характерные визуальные проявления. Контрактура пальцев рук Дюпюитрена трудно диагностируется на ранних этапах, однако при появлении малейших симптомов, необходимо сразу обратиться к врачу. 

Осложнения

Ошибочно считать, что если заболевание не сопровождается сильной болью, значит можно обойтись без лечения. Заболевание «контрактура Дюпюитрена» — серьезная патология, которая может привести к полной утрате дееспособности кисти и инвалидности, если не диагностировать или не взяться за лечение вовремя.

Стадии заболевания

Выделяют несколько стадий заболевания «контрактура Дюпюитрена». Классификация содержит 4 степени:

Первая степень

В районе одного из ладонных сухожилий (чаще всего под безымянным пальцем) формируется уплотнение — небольшой узелок. Это образование не доставляет практически никаких неудобств и не причиняет боль, подвижность пальцев при этом не нарушена. Часто такое уплотнение напоминает мозоль;

Вторая степень

Подкожный узелок перерождается в рубцовый тяж и переходит на проксимальную пальцевую фалангу. Кожа в области тяжа может покраснеть, становится грубой. У пораженного пальца отмечаются нарушения подвижности. Палец становится согнутым к ладони приблизительно под углом 30 ° и полностью не разгибается. Боль при этом пациент может не ощущать;

Третья степень

Ограничение разгибания пальца от 30 ° до 90 °. Тяж распространяется по всей поверхности пальца вплоть до дистальной фаланги. Манипуляции кистью уже затруднительны;

Четвертая степень

ладонный фасциальный фиброматоз в запущенной стадии, пораженной может быть вся ладонь. В патологический процесс вовлечен сухожильный аппарат пальцев и суставов. Ограничения разгибания — более 90 °, иными словами кисть практически полностью неработоспособна.

Диагностика

Для постановки диагноза «контрактура / синдром Дюпюитрена» врачу достаточно тщательно осмотреть кисти пациента. На консультации рука пальпируется, доктор определяет наличие узлов, тяжей, оценивает двигательную активность суставов. Оценки по характерным клиническим признакам достаточно для безошибочного определения заболевания, дополнительные исследования не нужны. Иногда может потребоваться сделать рентген и УЗИ проблемной части руки.

Для подтверждения диагноза пациента могут попросить выполнить простой тест — положить руку на стол. Когда сделать это затруднительно (кисть встает «домиком»), можно смело говорить о контрактуре.

К какому врачу обращаться

Ладонным фиброматозом занимается кистевой терапевт. Специалист проводит тщательный осмотр, по результатам которого ставит диагноз, назначает лечение и следит за прогрессом. В случае оперативного вмешательства, операция проводится кистевым хирургом.

 Павленко Сергей Валерьевич
Травматолог-ортопед, кистевой хирург
Записаться на консультацию
Запишитесь на консультацию в наше отделение кистевой хирургии на Новослободской. Мы поможем вам избавиться от контрактуры Дюпюитрена.

Консервативное лечение

Если контрактура Дюпюитрена кисти диагностирована на первой или второй стадии, лечение можно начать с консервативных методов. Цель лечения — устранить тяжи, стягивающие пальцы, и убрать болевые ощущения. Важно понимать, что консервативная терапия облегчает состояние пациента лишь на определенное время. Без операции полностью избавиться от фиброматоза невозможно. Выбор метода лечения зависит от развития болезни и сопутствующих заболеваний.

Лекарственная терапия

Лекарственную терапию рекомендуется проводить два раза в год. Любая подобная терапия не вылечит контрактуру, но сможет замедлить развитие болезни. Применяют следующие препараты:

  • протеолитические ферменты (Ронидаза, Лидаза, Трипсин, и пр.) — аппликации применяются в области пораженных тканей для улучшения обмена веществ, позволяют замедлить процесс перерождения тканей, а также смягчить рубец;
  • инъекции коллагеназы — применяются для размягчения фиброзной ткани. Pfizer Xiapex — единственная сертифицированная в мире коллагеназа для лечения ладонного фиброматоза, в РФ препарат не сертифицирован. Отечественным аналогом является Коллализин. Суть метода состоит в разрушении коллагеновых волокон соединительной ткани. При такой методике удается добиться значительного восстановления функции кисти. Однако у пациентов с тяжелой степенью заболевания высок риск развития рецидива — повторно образуется тяж с более плотной структурой.
 Павленко Сергей Валерьевич
Травматолог-ортопед, кистевой хирург
Записаться на консультацию
Дозировку, схему приема определяет и назначает только лечащий врач. Самостоятельный бесконтрольный прием препаратов опасен для жизни и здоровья пациента.

Физиотерапия

Для лучшего эффекта физиотерапия проводится в комплексе с лекарственной терапией.

Для смягчения уже образовавшихся рубцовых тканей травматологи-ортопеды назначают:

  • тепловые способы лечения (используется парафин и озокерит),
  • ударно-волновая терапия (сила ударной волны направляется на участок, где развивается патология, и воздействует на пораженные ткани),
  • фонофорез с ферменколом (лекарственное вещество вводится в кожу с помощью ультразвука, доставляет ферменты в глубокие участки рубцовых тканей),
  • лечение грязями.

Для замедления формирования рубцовых тканей:

  • электрофорез,
  • компрессы с протеолитическими ферментами.

Для улучшения работы мускулатуры кисти:

  • электромиостимуляции,
  • воздействие интерференционных токов.

Для улучшения кровотока в области поражения:

  • воздействие ультрафиолета,
  • согревающие компрессы,
  • лечебный массаж.

Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена

Специалисты прибегают к операции при Контактуре Дюпюитрена, когда ограничение сгибательной функции пальца достигает 30° и более, а также при положительном «настольном» тесте. Все способы хирургического лечения фиброматоза сводятся к иссечению измененных тканей пораженного апоневроза. 

Существует много способов такого иссечения. Наиболее популярный — селективная фасциэктомия (открытая операция). Вмешательство может проводиться как под анестезией, так и под общим наркозом. В ходе операции хирург иссекает рубцовые участки апоневроза. Если при наложении швов после распрямления ладони возникает нехватка кожи, поперечный разрез остаётся открытым. Также хирург может выполнить пластику кожи свободным лоскутом, это является дополнительной профилактикой рецидива. 

При рецидивах ладонный апоневроз может быть полностью иссечен, при этом удаляются не только пораженные, но и здоровые ткани. Недостаток операции — сильная травматичность и длительный период восстановления (около 6 недель).

Игольная техника

Игольная апоневротомия (закрытая операция) — это малотравматичная хирургическая манипуляция, проводимая с анестезией. Через проколы делают насечки на апоневрозе, добиваясь разгибания пальцев до их естественного положения. Существенное преимущество такого метода — отсутствие разреза, а значит и более быстрое восстановление, к привычной деятельности пациент может вернуться уже через 5-7 дней. 

Игольная техника также применяется как один из этапов лечения тяжелых стадий контрактуры, когда, например, сначала удается перевести болезнь из 4-й степени во 2-ю, затем провести этап кистевой терапии, а через некоторое время провести еще один этап хирургического вмешательства. 

Рецидив возможен при любом методе оперативного вмешательства. После операции пациенту нужно регулярно наблюдаться у кистевого терапевта. Только при совместной работе врача и пациента удается победить болезнь.

Постоперационное лечение

После операции возможно онемение пальца, поэтому всегда нужно проходить пост терапию. Может возникнуть необходимость в шинировании и других процедурах для поддержания полученного эффекта лечения.

Прогноз

Прогнозировать течение ладонного фиброматоза трудно, так как необходимо учитывать индивидуальные особенности организма каждого пациента. После проведенного лечения болезнь как может отступить навсегда, так и вернуться снова. Достоверно можно лишь сказать, что чем раньше взяться за лечение, тем благоприятнее и эффективнее будет результат.

Профилактика

Гарантированные методы профилактики еще не разработаны. Для снижения риска возникновения заболевания рекомендуется: применять защитные перчатки при работе; делать перерывы в работе для гимнастики пальцев, чтобы не допускать длительного пребывания пальцев в согнутом состоянии; не допускать переохлаждения конечностей, отказ от вредных привычек.

Литература

  1. Лечение больных с контрактурой Дюпюитрена (клинические рекомендации)/ Новиков А.В., Петров С.В. 2013 
  2. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена (вопросы этиологии, патогенеза и оперативного лечения). Казань. 2001
  3. Волкова A.M., Кузнецова H. Л. Контрактура Дюпюитрена (Классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация): метод. рекомендации. Свердловск. 1986
  4. Жигало А.В., Почтенко В.В., Морозов В.В., Стадниченко С.Ю. Малоинвазивная игольная апоневротомия при лечении больных с контрактурой Дюпюитрена. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017
Оглавление
Проверено и опубликовано:
Павленко Сергей Валерьевич
Павленко Сергей Валерьевич
Врач травматолог-ортопед, кистевой хирург, стаж с 2011 года.

Оставьте заявку мы перезвоним вам в течение 30 минут и ответим на все ваши вопросы

div#forma .elementor-field-group{ padding: 10px; /* Поля вокруг текста */ }